医療の質を評価する“アウトカム評価”はどのように実践するのか

患者さんが病院を“選ぶ”時代に突入したといわれるなか、医療現場は臨床結果のデータ化を避けて通ることはできません。では、どのようにしてその成果（アウトカム）をデータ化し、公表していけばよいのでしょうか。今回は済生会熊本病院 院長 中尾 浩一（なかお こういち）先生に、急性期病院である済生会熊本病院が行うアウトカム評価の方法や、慢性期病院との連携で重要なことについて伺います。

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近年、患者さんが主体的に治療を受ける施設を選ぶことができるよう、医療の質を評価できる情報の開示が求められています。医療の質は、1.構造（Structure）2.過程（Process）3.結果（Outcome）――の3つの側面から評価されることが一般的で、このうちもっとも分かりやすいのは3.結果でしょう。

このような背景から、臨床指標を用いた診療アウトカム評価事業を全日本病院協会が開始し、自発的に参加した病院から臨床データを収集し始めました。参加病院は協会が設定した方法に則ってデータを算出し、協会は集まったデータを元に分析結果を作成します。病院側のメリットは、分析結果が参加病院に還元されるため、このデータを基に他施設と自院を比較して改善点を明確にすることができる点です。しかしながら死亡率など一部のデータは、入院する患者さんの重症度などによって大きく変化するため、公表にあたっては慎重な取り扱いが必要とされています。

当院はJCI（Joint Commission International：国際医療機能評価機関）の認証施設です。国内評価機構と同様に、第三者から病院管理の結果（アウトカム）に関する客観的な評価を受け、継続した改善作業を行うことを使命にしています。客観的データというと、日本ではDPCデータ*がその代表的存在といえるでしょう。また、当院では独自に医療安全管理・品質管理評価を行っていますが、データ収集と分析は臨床現場と切り離された専門部署の担当者が行うよう徹底しています。

*DPCデータ：全国のDPC加盟病院から厚生労働省へ提出される急性期患者の入院時の診療情報。患者情報は匿名化され、データの算出方法は統一されている。

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当院では患者満足度、死亡率、平均在院日数、再入院率などのデータを収集・分析しています。患者満足度に関しては看護部が担当しており、具体的な経験についての質問に対し“はい／いいえ”で答えていただきスコア化しています。たとえば、“主治医はあなたの病室にしばしば訪れましたか？”というような質問を通して要素ごとに評価をして平均値や中央値を算出し、他施設の結果と比較して数値が高ければ高い患者満足度につながるという考え方です。具体的な質問をすることで、患者さんの回答も直観的ではなく事実ベースになります。このようなシステムをPX（Patient Experience）と呼びます。

さらに、主にアメリカで採用されているNPS（Net Promoter Score）も活用しています。“あなたは当院を友人や同僚にすすめる可能性がどのくらいありますか？” という質問をして、10点満点で評価を受けるというものです。6点以下は批判者、7～8点で中立者、そして9～10点をつけてもらって初めて推奨者と分類されます。推奨者（％）から批判者（％）を引いた数字がNPSであり、当院ではそれぞれの割合の推移から病院としての評価の流れをみています。

在院日数については、クリニカルパスを活用することで、変動や延長が生じた際の原因を定期的に話し合い、その解決策を練っています。

クリニカルパスというのは、工業の業界で使われるクリティカルパスウェイになぞらえたもので、治療や検査の標準的な経過が把握できるよう、入院中の予定をスケジュール表のようにまとめた計画書のことを指します。いわゆる患者管理の工程表のようなもので、医療はいくつかの分野に分割されており、評価も分野ごとに行います。

当院では、各職員の責任の範囲を明確にして、アウトカム評価を自分事として捉えることができるサイズ感でクリニカルパスを行うことを大切にしています。たとえば、現在当院には手術室と病棟を兼務するスタッフはいないので、手術室の責任者を病棟スタッフにしても意味がないですよね。全体像の把握は必要ですが、あくまで責任は自分の担当分野で担うことが重要です。手術室から病棟へ移る際の引継ぎ時は、担当者が代わることで情報が一度途切れてしまいますから特に注意しなくてはなりません。JCIから審査を受ける際も、引継ぎ時の対応は大きな評価ポイントとなっています。そのため、私たち人間は間違いを犯す生き物だということを前提として、ではどこで間違うのか、どうすれば間違いを防ぐことができるのかということを検討するようにしています。

施設内での測定と評価を常に行い、施設を効率的かつ健全に運営するための仕組みは、一般企業に勤めている方にとっては染みついているかもしれませんが、このような“当たり前”が、まだまだ医療界では浸透していません。どうしても医師に権限が集中しがちです。ただ、医師といっても全ての領域におけるプロフェッショナルではないですから、集団的な英知を結集することでミスを減らしていきたいと考えています。

当院は、多くの診療科を抱える病院ではありません。非常に狭い領域の、それも急性期に軸を置く“不完全な存在”です。当院が補いきれない分野においては、地域連携が生命線となります。連携をおろそかにしないということは、私たちの共通認識だと感じています。

熊本エリアにはさまざまな役割を担う病院が多数あります。各病院の強みを集結させて地域医療を担っていくためにも、お互いを理解することが必要です。その意味では、当院のデータや、そこから導かれたアウトカム評価が、客観的指標として地域の皆さんにご判断いただくための材料になることを願っています。連携においては、顔が見える以上に、情報と意見を交換することが大切ではないでしょうか。

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医師の世界では、大学医局や関連病院といった横のつながりが存在します。こうした従来のつながりは地域の患者さんに医療を届けるために必要不可欠ですが、今後は連携の仕方をさらに進化させていくことが重要になると考えています。もちろん一足飛びにはいきませんが、当院での取り組みが地域にとってよい刺激となるよう、今後もこの取り組みを続けていきたいですね。