患者さんの転倒回数を減らすために――抑制廃止宣言を掲げる富家病院の取り組み

転倒は高齢者の3人に1人が年に1回以上経験するといわれており、ときに骨折などの大きなけがにつながることもあります。特に認知機能の低下などがあり自ら安全な行動を取ることが難しい人の場合、介護施設では安全性の観点からやむを得ず身体拘束が行われることもあります。身体拘束については、以前よりその妥当性が問われ“身体拘束ゼロ”を目指そうと、制度上でもすすめられてきましたが、活動量の増加と転倒予防を両立させることは容易ではありません。そのようななかで埼玉県ふじみ野市にある富家（ふけ）病院は“抑制廃止宣言”を掲げ、かつ転倒回数の減少を実現しています。今回は、理学療法士*である田辺 有香（たなべ ゆか）さんに、同院 療養病棟での転倒予防の取り組みについてお話を伺いました。

*理学療法士：運動機能が低下した人の身体機能の改善を支援する医学的リハビリテーションの専門職

転倒は筋力の低下やバランス障害など身体機能の低下で起こることが多いものの、認知機能の低下も転倒リスクを高める要因になります。認知機能の低下がある患者さんは記憶障害や見当識障害*、理解・判断力の低下などをはじめとする中核症状があるほか、不安感や焦燥感、幻覚、妄想などBPSD（認知症の行動・心理症状）が現れていることも多くあります。これらの要因により安全に配慮した行動が取れなくなると、転倒につながってしまいます。

転倒は、けがなどの身体的な影響により自立度の低下を招くだけでなく、患者さんの心理的変化も及ぼします。たとえけがをしなかったとしても転倒恐怖感により活動範囲が狭まれば、けがをした時と同じく自立度の低下につながってしまうのです。自立度の低下は身体機能の低下を招き、そうするとより一層転倒のリスクが高まります。そのため、ご本人にとってはもちろん、介護するご家族やスタッフにとっても転倒予防の取り組みは重要だと考えます。

*見当識障害：日付や時刻、自身のいる場所など基本的な状況を把握できなくなること。

患者さんの行動パターンを予測し、適切な環境設定を行う

認知機能の低下がある患者さんはご自身で安全な動作をしたり、転倒の危険性を予測したりすることが難しいため、患者さんの行動の理由をスタッフが理解することが欠かせません。医師・看護師・介護福祉士などさまざまな職種と常にコミュニケーションを取りながら意見交換し、患者さんの行動パターンを予測して適切な環境設定や関わり方を考えるようにしています。

たとえば、ふいに立ち上がった際に転倒が起こっている場合は介助バーを設置する、車いすを降りようとして転倒が起こっている場合は楽な姿勢を提案するなどして、転倒を未然に防げるよう努めています。加えて、患者さんが落ち着いて過ごせる離床課題の提供も大切だと考えます。当院では、臨床心理士*などと協力しながら、その人により適した離床課題を提供できるよう取り組んでいます。たとえば、塗り絵が好きな人には塗りたい絵を自ら選んでもらい、離床した状態で作業を楽しんでいただきます。離床時間の延長が図れれば、身体機能の維持・向上につながりますし、集中して取り組む時間を増やすことで転倒が起こりやすい1人での行動や不穏（ふおん）状態（不安などで落ち着かないこと）を防ぐことができます。

*日本臨床心理士資格認定協会の認定資格

入院時にたびたび起こっていた転倒が0～数回に

これらの取り組みによって、実際に認知機能の低下がある患者さんの転倒回数の減少につながった事例を2例紹介します。

1人目は、脳梗塞（のうこうそく）・腎不全を患っていた80歳代の男性です。トイレに行こうとして歩き出したり、車いすのブレーキ操作が分からなくなったりしたことが原因で、入院から4か月ほどの間に十数回の転倒がみられました。そこで、まずは日中・夜間の様子や離床後の行動評価を多職種で情報共有し、見守り時間を延長することにしました。リハビリテーションの時間はリハビリ職、それ以外の時間は介護スタッフが見守りの担当と決め、必要な援助をいつでも行えるようにしました。スタッフが患者さんとできるだけ一緒に行動することで離床時間の延長にもつながり、その結果、転倒に繋がる行動は十数回起こっていましたが転倒の回数は入院時より3ヶ月目以降0回となりました。

2人目は、脊髄小脳変性症（せきずいしょうのうへんせいしょう）・認知症を患っていた80歳代の女性です。不穏による徘徊や自室での荷物整理、ベッドから足を下ろす際などにたびたび転倒がみられました。まずは、不穏状態や徘徊を減らせるよう、多職種で情報共有のうえ、患者さんが落ち着いて過ごせる時間を作ることに努めました。具体的にはゆっくりお話を聞いたり、患者さんが好きな活動を提供したりするなどです。加えて環境設定としてベッド横には離床センサー*を導入し、患者さんが1人でお部屋にいる時でも転倒の危険性をいち早く察知できるようにしました。その結果、転倒回数の減少に繋がりました

認知機能の低下がある患者さんに対する転倒予防策として、しばしば行動制限という選択がなされがちです。しかし、適した離床課題の提供や環境設定、多職種での連携を徹底すれば行動制限をせずとも転倒リスクは減らせると考えます。

*離床センサー：ベッドの横に敷いたマットを踏むとナースコールで知らせる仕組み。

理学療法士は、転ばない体づくりや環境設定を考え、提案します。そのために、まずは複数の指標に則って患者さんの状態をスコア化し、転倒のリスク評価を行います。当院では、認知機能検査（MMSEやHDS-Rなど）、バランス能力評価ツール（BBSやTUGなど）、機能的自立度評価ツール（FIM）を使いながら総合的に評価を行っています。これらの数値を参考にしながら、必要なリハビリなどを考えていきます。転倒予防のための具体的なリハビリとしては、筋力強化トレーニングやバランス訓練、寝返り・立ち上がり・移乗・歩行をはじめとする基本動作訓練などです。そのほか、日中の過ごし方の提案や継続可能な運動の指導などを行うこともあります。

また、リハビリの時間以外にも積極的に患者さんとコミュニケーションを取ることも大切です。患者さんの行動パターンを把握するためにはリハビリの時間のみの関わりでは十分といえません。患者さんと接する機会を増やすことはさらなる理解につながり、より患者さんの意思を尊重した転倒予防策がかなえられると考えます。

転倒予防に限らず慢性期医療では、医師・看護師・介護福祉士・栄養士・MSW（医療ソーシャルワーカー）など、さまざまな職種の連携も重要です。引き続き多職種間で連携しながら、よりよいリハビリの提供を目指していきたいと思います。