病気 2018.06.17

嚥下障害はどのように評価するのか？

浜松リハビリテーション病院　藤島一郎先生

嚥下障害は、高齢化の進む日本の慢性期医療において重要なテーマです。嚥下障害は治療をしてもなかなか元どおりに戻らないため、障害の状態を正しく評価し、適正にリハビリテーションを行うことが非常に重要です。

＊嚥下障害の評価はどのように行うのか？

まずは食事する様子を丁寧に観察する

嚥下障害を評価するとき、まずは食事する様子を丁寧に観察します。これが「臨床評価」の基本です。観察において特に注意すべきことは、食べるスピード（早すぎないか、遅すぎないか）、きちんと噛めているか、食べるものに偏りがないか（硬いものを避ける、水分を取らないなど）といった点です。

評価のポイント

嚥下障害を評価する際のポイントは、以下の通りです。

・認知

・食事の様子

・口腔

・口腔咽頭機能

・呼吸機能

○認知

意識レベル、意思表示の可否、食への意欲などをチェックし、認知を評価します。認知症の患者さんの場合、そもそも食への興味や意欲を失い、食事が難しいケースもあります。

○食事の様子

食事を摂取する姿勢、方法、飲食中のむせの有無、口のなかの食物残留などをチェックします。患者さんが食事をしない場合、その原因を考えます。たとえば、硬いものが食べられない、病院の食事に抵抗があるといった「食事の内容」なのか、あるいは大勢の人がいる食堂だと食事ができない、いつもと違う食器だと食が進まないといった「食事の環境」なのか、その原因によって対策も変わります。

○口腔

義歯の有無、口腔内の衛生状態をチェックします。義歯をつけていると、かえって食べ物の味が変化したり、口内に違和感を覚えたりするため、食欲が低下することがあります。

○口腔咽頭機能

開口量、咬合力、舌運動、軟口蓋運動などをチェックし、口腔咽頭機能を評価します。口腔咽頭機能は、さまざまな原因で低下します。そのほかに、神経の疾患、たとえばギランバレー症候群^＊、筋萎縮性側索硬化症（ALS）^＊などの病気によっても低下することがあります。

＊ギランバレー症候群とは：感染症やワクチン接種などをきっかけにして発症する神経疾患のひとつです。運動機能に障害が生じることが多く、階段を上りにくい、手に力が入りにくいなどの症状から始まり、症状が進行すると、ものが二重に見える（眼球周囲の筋肉の麻痺）、ものが飲み込みにくい（飲み込みに関わる筋肉の麻痺）、息苦しい（呼吸に関連する筋肉の麻痺）などの症状が現れます。

＊筋萎縮性側索硬化症（ALS）とは：運動神経系（運動ニューロン）が選択的に障害される、進行性の神経疾患です。患者さんによっては、口や足に症状が現れることもあります。口や喉が動かなくなると、話す、食べるといった行為が困難になり、誤嚥する可能性も高くなります。

○呼吸状態

呼吸数、発声は何秒持続できるか、随意的な咳ができるかなどをチェックし、呼吸状態を観察します。食べ物や唾液が誤って気道に流れたとき、通常であれば、線毛運動（気道の異物を除去する機能）が働き、肺への到達を防ぎます。しかし、高齢者、特に認知症の方などは、気道に異物が入ったときに咳が出ない、つまり異物を跳ね返す力が少ない状態に陥っていることがあります。

○栄養状態・脱水

患者さんの栄養状態（痩せていないか）や、脱水の有無をチェックします。脱水の有無をチェックするときには、皮膚・目・口の乾燥を中心に確認します。さらに、尿量が少ないとき、濃い尿が出ているときには、脱水を疑います。

スクリーニング検査

次に、スクリーニング検査として、改訂水飲みテスト（MWST）や反復唾液嚥下テスト（RSST）などを行います。これらの検査は、認知症の方や、口腔内が極度に乾燥している場合には実施できないこともあります。

○改訂水飲みテスト（MWST）

改訂水飲みテストとは、冷水3mlを嚥下してもらい、嚥下やむせの有無、呼吸変化などをもとに嚥下機能を評価する方法です。

○反復唾液嚥下テスト（RSST）

反復唾液嚥下テストとは、口腔内を湿らせたあとに空嚥下を30秒繰り返してもらうことで、嚥下機能を評価する方法です。2回以下のときは、問題ありとします．

血液検査、レントゲンなどを通して総合的な評価を行う

喉の詳しい状態は、外から確認できません。特にむせない誤嚥があるときや腫瘍などの場合には、臨床評価ではっきりとした症状がみられないこともあります。そのため、血液検査や胸部レントゲン、脳のCT・MRI、そして嚥下造影や嚥下内視鏡検査などを通して、原因の病気があればそれを特定し、嚥下障害を総合的に評価することが必要です。

＜嚥下障害を評価するための検査＞