「地域主体」で行う医療と介護の連携――成功事例と連携構築のポイント

団塊の世代が75歳以上となる2025年が目前に迫り、“医療”と“介護”2つのニーズを併せ持つ高齢の方が今後さらに増加する見込みです。こうしたなか、医療・介護サービスを切れ目なく提供するために、国は“地域包括ケアシステム*”の構築を進めてきました。各地域の特性や実態に即したシステムを構築すべく、その主導権は各都道府県・市町村に委ねられています。厚生労働省 保険局医療課長の眞鍋 馨（まなべ かおる）さんに、医療・介護連携の重要性とその構築ポイントについてお話を伺います。

*地域包括ケアシステム：住み慣れた地域で暮らし続けられるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される体制のこと。

医療・介護サービスは、それぞれ医療保険と介護保険によって賄われています。つまりこれは“1人のニーズ”に対し“2つの保険”で分業してサービスを提供していることになります。このとき、2つの保険制度に乖離が生じている状態では、対象者のニーズを満たしたサービスは提供できません。医療サービスと介護サービスは、それぞれが明確な役割分担をしたうえで両者が切れ目なくつながり、国民に提供される必要があります。

そのためには、お互いに制度内容を把握することが重要ですが、医療保険制度と介護保険制度はそれぞれ独自の発展や複雑化を繰り返しているため、それは容易ではありません。そもそも日々の業務で多忙な現場スタッフが、常に最新の情報をキャッチアップできる機会を確保しづらいことは、医療・介護連携における制度面での課題だと感じます。

医療と介護の連携については、取り組みを行った施設に報酬（加算）が支払われる仕組みがあります。1つ1つの取り組みに応じ、非常に数多くの点数が細かく設定されています。たとえば、入院早期から退院困難な患者さんに入退院支援を行った場合に加算できる“入退院支援加算”などはよい例でしょう。

しかし、保険制度による給付だけで「連携してください」と言っても、なかなか連携は進まないのが実際です。医療と介護がうまく手を取り合っていくためには、両者が顔の見える関係を構築して、双方がアプローチできる場や機会が必要です。

そこで政府は2015年に、地域包括ケアシステム構築に向けた重点的な取り組み事項として“在宅医療・介護連携の推進”を盛り込みました。これは“市町村”が主体となって医療と介護をつなぎ、診療所や病院に通えない要介護者の方々を在宅で支えましょうという取り組みです。取り組みにかかる予算確保も市町村で行います。

参考：厚生労働省 在宅医療・介護連携推進事業の手引き

ポイントは、地域の特性や資源をよく理解している各市町村が主体となり行うことです。たとえば、降雪量の多い地域で、積雪時と平時の医療提供体制を変える必要があるとします。このとき、その地域の積雪時の状況をよく理解している人でないと、実態に即した適切な体制は構築できません。また、どの場所にどのような施設があり、何科の医師が何名在籍しているかなど、施設や人に関する資源を把握できるのも市町村です。地域住民のニーズに合わせた医療・介護連携を進めていくためには、市町村の主体性が必要不可欠なのです。

在宅医療・介護連携推進事業では、医療・介護の連携が特に必要となる4つの場面として“日常の療養支援、入退院支援、急変時の対応、看取り”を挙げています。現在、それぞれの場面ごとの取り組みについて、各市町村単位でPDCAサイクル*を回しながら検証いただいているところです。

*PDCAサイクル：Plan（計画）→Do（実行）→Check（測定・評価）→Action（対策・改善）のサイクルを繰り返すこと

医療・介護連携のモデルケースとして、島根県の“しまね医療情報ネットワーク まめネット”を紹介します。まめネットは、地域の医療機関や訪問看護・介護事業所などをつなぐ医療情報ネットワークです。まめネットに接続することで、患者さんの同意の下、連携カルテを通して患者さんの診療情報を共有することができます。病院と診療所（かかりつけ医）との連携がスムーズに進むだけでなく、薬局が処方履歴を確認できたり、医療機関が介護スタッフへ入浴などに関するコメントを残したりすることも可能になります。まさにICT（情報通信技術）を活用して医療資源の効率的な運用に成功した一例と言えるでしょう。

市町村単位での成功事例としては、滋賀県大津市の事例を紹介します。大津市では、在宅医療と介護の関係者を集めて課題を抽出する会議を行っているほか、市民が医療情報を得るためのICTネットワークを構築したり、各所に“あんしん長寿相談所”という相談窓口を設けたりと、多くの取り組みを行っています。医療・介護双方からのアプローチに成功しているケースとも言えます。

こうして医療・介護連携に成功した地域を見ていると、どの地域にも共通して“キーパーソン”が存在していることに気付きます。たとえば、地域包括ケア課の課長や介護事業所の管理者、医療法人の理事長などがリーダー役となっているケースが多いようです。逆にキーパーソンが不在の地域では、取り組みが進まないため患者さんが在宅医療を続けられなくなり、早期での入所・入院になってしまう事例もあると聞いています。大がかりな組織を作る必要はありません。ぜひ地方自治体の方々には、その地域に住む患者さんや高齢の方、医療・介護スタッフの声が届くような仕組みづくりを行っていただきたいです。そして、医療・介護施設などの資源を使って、どうすれば地域のニーズを満たすことができるのか考えてみてほしいと思います。

日本は世界に類をみない少子高齢社会に突入しています。現役世代は減少の一途をたどり、医療・介護人材の不足も懸念されています。日本の医療・介護について語られる際、どうしてもこうした悲観的な点ばかりに注目が集ってしまうのですが、今の日本社会にはよい点もあります。

1つは、健康寿命が延びていることです。知力・体力ともに自立した高齢の方が増えており、日本老年学会・日本老年医学会も「高齢者の定義を65歳から75歳に引き上げるべきだ」という提言を発表しています。もう1つ、日本には整った社会インフラがあります。日本の交通網は世界に比べて非常に高水準で、何らかの交通手段を使えば誰でも行きたい場所に行くことができます。加えてICTの発展により、空間の制約も解消されつつあります。

しかし人である限り、私たちには病気や死が訪れます。どれだけ日本が発展を続けても、医療や介護のニーズが消えることはありません。上記2つの利点をよい材料としながら、医療・介護が直面している課題に立ち向かっていく必要があるでしょう。