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超高齢化社会において注目される「誤嚥性肺炎」とは? その薬物治療について

東京大学医学部附属病院 老年病科科長 秋下雅弘先生

現在、日本は人口の3割ほどを65歳以上が占める超高齢社会となりました。そのなかで、肺炎で入院する方の数は増加の一途を辿っています。高齢者の肺炎の7割を占める「誤嚥性肺炎」は、病気としての要素だけではなくリハビリテーションなどこれからの慢性期医療、高齢者医療、介護において大切な要素を多く含んでおり、重要な病気として注目を集めています。


誤嚥性肺炎とは?

  • 唾液や飲食物が食道ではなく気道に入り、炎症が起きた状態

誤嚥性肺炎(ごえんせいはいえん)とは、唾液や食べ物・飲み物などが食道ではなく気道に入り(=誤嚥)、肺に達することによって炎症が起きた状態をさします。

誤嚥性肺炎は、高齢者に多くみられる病気です。


なぜ高齢者に誤嚥性肺炎が多くみられるのか?

  • 肺の局所における抵抗力が低い

誤嚥をしたからといって、必ずしも誤嚥性肺炎になるとは限りません。誤嚥したとき肺炎になるか否かを決める要素の1つは、肺の局所における抵抗力です。高齢者の場合、この抵抗力が低下していることが多く、子どもや成人よりも誤嚥性肺炎になりやすいのです。

 

 

  • 嚥下機能の低下によって誤嚥しやすい状態にある

高齢になると、脳血管障害(脳卒中)、神経変性疾患などにより嚥下機能が低下するため、子どもや成人よりも誤嚥しやすいといえます。その結果、誤嚥性肺炎のリスクも高まるのです。

 

*脳血管障害とは:脳の血管にトラブルが起こる病気で、「脳卒中」とも呼ばれます。脳血管障害は、脳出血・脳梗塞・くも膜下出血の3種類に大別されます。

 

*神経変性疾患とは:脳や脊髄にある神経細胞のうち、ある特定の神経細胞群が徐々に障害を受け、脱落していく病気です。たとえば、パーキンソン病やアルツハイマー病などは神経変性疾患に数えられます。

 

近年は「オーラルフレイル」が注目されている

誤嚥性肺炎を起こしやすい要素として、近年は「オーラルフレイル」が注目されています。オーラルフレイルとは、口腔の(オーラル)虚弱(フレイル)を表す言葉で、おもに口や首まわりの筋力が衰え、滑舌や食の機能が低下することをさします。

高齢になると、嚥下にかかわる筋力が低下し、首が細くなります。このように嚥下機能が低下することで誤嚥性肺炎のリスクは高まります。さらに、食べ物(栄養)を十分に取り込めなくなり、徐々に全身の筋肉量が低下するといった悪循環が形成されると考えられます。


誤嚥性肺炎の薬物治療はどのように行うのか?

  • 成人肺炎診療ガイドラインに沿って抗菌薬治療を実施

誤嚥性肺炎の薬物治療では、基本的に「成人肺炎診療ガイドライン(2017年版)」に沿って、抗菌薬による治療を行います。

 

  • エンピリックセラピー(経験的治療)を行う

誤嚥性肺炎の起因菌は幅広く、さまざまです。そのため、エンピリックセラピー(経験的治療)を行います。エンピリックセラピーとは、想定される菌種を広くカバーできるよう広域なスペクトラム(作用範囲)の抗菌薬から治療を始め、起因菌が判明したらターゲットを絞った抗菌薬治療にシフトする方法です。

 

  • 基本的には点滴。軽症、回復が早い方は内服に変更する

抗菌薬投与は基本的に点滴で行いますが、軽症の方や回復の早い方に関しては、内服の抗菌薬に変更します。たとえば、急性期かつ初発の誤嚥性肺炎に対しては、ニューキノロン系抗菌薬に変更することがあります。

一方で、誤嚥性肺炎を起こす方はそもそも嚥下機能が低下していることも多いです。そのため、経口薬に変更することが難しいケースも多くみられます。

 

  • 再発のリスクや耐性菌の問題を考慮して治療を進める

誤嚥性肺炎にかかる患者さんのうち、ごく少数の方は、もともと健康で回復も早いです。しかし、その多くは高齢者であり、再発する可能性が高いといえます。そのため、誤嚥性肺炎に対しては、初回の治療から「再発のリスク」や「耐性菌の問題」を考慮して治療を進める必要があります。


誤嚥性肺炎の治療における抗菌薬「適正使用」

  • 「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」を作成

日本老年医学会では、2015年に「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」を作成しました。このガイドラインは、有害事象リスクの高い薬剤という視点から、薬剤使用の裏側に光を当てたものです。使用の優先順位が低い薬剤、投与を慎重に検討するべき薬剤、あるいは積極的に投与すべきワクチンなどのリストを掲載しています。

 

たとえば、「特に慎重な投与を要する薬物のリスト」にある薬物の新規処方を考慮している場合、まずは非薬物療法による対応を検討します。その結果、非薬物療法による治療が困難か、あるいは効果が不十分である場合には、代替薬を検討するなど、治療の選択をフローチャートにしています。(以下、参照)


  • 例)ACE阻害薬:誤嚥性肺炎ハイリスク群×高血圧の治療に

ACE阻害薬は、嚥下反射を改善する効果が確認されています。

「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」によれば、高齢者の高血圧治療に関して、誤嚥性肺炎のハイリスク群かつ高血圧の場合、つまり脳卒中(脳血管障害)と肺炎の既往を有する高血圧の場合には、ACE阻害薬の使用を推奨しています。

 

  • 例)定型抗精神薬は可能な限り使用を控える

*BPSDとは:認知症の症状には、物忘れや判断力の低下等、脳機能の低下を直接示す症状である「中核症状」と、「中核症状」に伴って現れる精神・行動面の症状である「周辺症状」にわけられる。「BPSD」は「周辺症状」とほぼ重なる概念である。

引用元:http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/05/dl/s0521-3c_0006.pdf

認知症の患者さんのBPSD*の治療に「向精神薬」がしばしば用いられますが、向精神薬のうち従来から使われている古いタイプの「定型抗精神病薬」は、誤嚥性肺炎のリスクを高めるため、可能な限り使用を控えるよう推奨されています。なお、代替薬として、抑肝散(よくかんさん)や非定型抗精神病薬が挙げられています。

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