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廃用症候群を予防するために—「本当に安静が必要か?」を考える

一般社団法人 日本慢性期医療協会会長 武久洋三先生

「廃用症候群」とは、過度な安静や活動性の低下によって心身に生じるさまざまな症状をさします。効果的な治療の乏しい時代には、生命維持のために「絶対安静」という手段で病原菌と戦っていました。現在では感染症に対する治療は徐々に確立し、安静が必要な病態は限られています。


廃用症候群とは?

  • 多くは急性治療中に発生するが、慢性期治療でも注意が必要

廃用症候群の多くは、急性期治療中に発生します。急性期治療の現場では救命や疾病治療に重きが置かれ、患者さんのADL(日常生活動作)、QOL(生活の質)は二の次になり、十分なリハビリテーションが行われない、あるいはベッド上での生活を余儀なくされ、結果として廃用症候群が発生するのです。一方で、慢性期治療にも廃用症候群は発生する可能性が十分にあるため、注意が必要です。

 

  • 安静によってさまざまな変化が起こる

安静により、以下の通り体にさまざまな変化が起こります。

 

○(1)呼吸機能

寝ている状態では、FRC(機能的残気量)半減します。また、呼吸数増加、1回の換気量減少、二酸化炭素分圧の上昇などが起こります。

 

○(2)循環

安静により、下半身の血液が上半身にシフトし、体液過剰と判断して交感神経が抑制されます。すると、利尿促進、水分バランスマイナス=常に軽い脱水状態になり、交感神経が優位になり、起立性低血圧が起こる可能性があります。

 

○(3)骨

安静により、リモデリング機構(骨が代謝する過程で起こる破壊と形成のプロセス)が働かなくなり、骨量が減少します。

 

○(4)消化器

安静により交感神経優位となり、腸管蠕動が抑制されます。また、安静にしているストレスで副交感神経が抑制され、さらに、うつや神経症傾向が起こります。結果的に、胃酸分泌過多、食欲減退を引き起こします。


廃用症候群を予防するために

  • 離床コーディネーターの配置

慢性期医療を担う病院では、これまで精力的に「廃用症候群の予防」に取り組んできました。たとえば、「離床コーディネーター」と呼ばれる医療スタッフを配置し、毎日病院を巡回し、ベッドを起こして患者さんを座らせたり、車椅子に乗せたりすることで、早期離床を促している病院もあります。

通常、人は1日あたり16時間ほど離床しており、寝ている姿勢と座位では心臓のポンプ能力が1.5倍ほど変わります。寝ている姿勢は楽ですが、そのぶん廃用症候群が進みやすいのです。一般的に、離床コーディネーターのいる病院では、少なくとも5〜6時間は離床できるよう調整しています。

 

  • 目的のある離床

ただ離床して座っているだけでは、患者さんも退屈に感じてしまいます。そのため、趣味や楽しみを目的とした離床を行うことが大切です。

 

<離床の目的となる行為>

・集団で行うリハビリテーション

・季節ごとの行事やその準備

・趣味活動や作業活動

・生活行為(トイレ、更衣、歩行など)


  • 早期から開始するリハビリテーション

2016年時点で日本の後期高齢者(75歳以上)は1,700万人*1ほどであり、2025年までに2,180万人ほどに増加すると推定されています。*2 後期高齢者の増加に伴い、必然的に入院患者数も増えるでしょう。そのなかで、短期間で患者さんをよくして自宅・在宅に移行するためのリハビリテーションは重要な役割を担うと考えられます。

私たちがリハビリテーションのなかで大切にしているポリシーは、患者さんが「自分で食べて自分で排泄できる」状態であることです。なぜならこれらは、人間のみならず生き物すべての基本的な機能だからです。しかし、現状は食事も排泄も人に頼らざるを得ない状況の方が多くいます。

慢性期医療では、「病気になったらすぐにリハビリを始める」ことを重視しています。特に食べるための「嚥下リハビリ」、排泄するための「排泄リハビリ」は最優先すべきです。

*1・・・総務省「人口推計」2016年

*2・・・国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」2017年

 

  • 「本当に安静が必要か?」を考える

廃用症候群を予防するためには、本当に安静が必要かを考える必要があります。予備力の低い高齢者の場合、安静による廃用でADLが低下しやすく、結果として在宅復帰が困難になったり、寝たきりになったりするリスクが高いため、特に注意が必要です。

たとえば高齢者の肺炎の場合、治療の目的は「ADLを低下させずに感染症を治癒し、もとの場所に帰すこと」です。そのため、入院・発症当日にリハビリの検討を行い、遅くとも翌日からは病状に応じた訓練を開始するべきです。

 

一方で、呼吸状態の異常、循環機能の低下がある場合、離床によって心負荷が増加することがあるため、離床が禁忌となる場合があります。

 

(呼吸状態)

・急性呼吸不全による意識障害がある

・緊急処置を要する呼吸のリズム異常

・重症呼吸不全

・安静時より努力性呼吸を認め、呼吸困難感が強い

・極度の呼吸数異常

・未治療の気胸

・喀血を伴う肺内出血

・急性期の肺塞栓症

・フレイルチェスト、肺挫傷

・肺瘻を伴う膿胸

 

(循環状態)

・循環機能が低下した状態(心原性ショック、低心拍出量症候群、循環血液量異常)


まとめ

慢性期医療は、日々進歩しています。

高齢者を対象とする医療が慢性期医療の中心であることはもちろんですが、それは慢性期医療に限らず、急性期医療においても同様です。したがって、急性期医療の段階から、高齢者に適切な医療、リハビリ等を提供することが必要であるといえます。そして、慢性期医療は、それらをきちんと引き継ぐ診断・治療能力や、リハビリ、介護まで含めた包括的なチーム医療を提供できる素地が求められているのです。

 

慢性期医療に取り組む医師には、専門科の技術はもとより、総合診療医として幅広い知識の習得と、一人ひとりの患者を、臓器別ではなく「生活を考えた全人的な視点から診る能力」が求められます。

慢性期医療は、これからの地域医療を支えるたいへん面白い分野であるといえます。ぜひ、多くの医療者に慢性期医療をご理解いただき、その一翼を担ってほしいと思います。

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