地域医療の課題とは？ 患者さんの「地域生活を支える」ために

超高齢社会となった日本において、地域医療のあり方も徐々に変化しています。何のために高度な医療を提供し、患者さんの命を救うのか—。今、その根本にある答えを見直すフェーズに差し掛かっているのかもしれません。

• 今は「地域医療＝高齢者医療」ともいえる時代

現在、病院へ救急搬送される方のうち6割以上が、70歳以上の高齢者 といわれます。さらに、病院に入院している方の6割以上が高齢者であることを加味すると、「地域医療＝高齢者医療」ともいえるでしょう。地域の救急疾患をみていくと、現実の地域医療が浮き彫りになるはずです。

ところが、実際には「高齢者医療をやっている」という医療者の自覚や認識が十分に浸透しておらず、システムも十分に構築されていない状況です。このような現状を打開するために、これからの地域医療では、高齢者医療の体系化を進めてくことが大切だと考えます。

• 「患者さんの地域生活を支える」ために地域医療があるという意識を

医学の進歩により治療は大きく発展しました。それに伴い、それまで治療が困難だった病気も治るようになり、高齢の患者さんでも治療できる症例が増えています。

医療の進歩と、それによって助かる方が増えていること自体は喜ばしいことです。今後はさらに、助かった方が治療後、どのように生きていくのか（＝生活するのか）という視点を持って治療とリハビリを行う必要があります。

患者さんが若年であれば、重度の障害がない限り、治療後は自力で家に戻ることができ、体の回復も早いでしょう。しかし、患者さんが高齢の場合は、入院中に過度に安静にすることで廃用症候群（詳しくはこちらの記事をご覧ください）を起こし、自宅に帰れない状態に陥ることがあります。このような「生活につながらない地域医療」のありようは、時代遅れといえます。

私たち医療者は、何のために高度な医療を提供し、患者さんの命を救うのか—。その根本的な目的は、「患者さんの地域生活を支えること」ではないでしょうか。従来の、臓器別に治療を行う地域医療のあり方に加えて、「生活」のための地域医療という視点を持たなければなりません。これは、地域医療における大きなパラダイムシフトといえるでしょう。

• 急性期では生活の準備を、回復期では生活の再建を

「地域生活を支える医療」を実現するために、急性期では「生活の準備」として急性期リハビリテーション（以下、急性期リハ）を、回復期では「生活の再建」として回復期リハビリテーション（以下、回復期リハ）を行い、その先にある生活期リハビリテーション（以下、生活期リハ）につなげる必要があります。病院がそれぞれに機能分化し、効率よく治療をつなげることで「生活のための医療」が実現すると考えます。

• それぞれのステージで多職種が協働しリハビリを行うことが大切

リハビリテーションには技術や知識という一面もありますが、それだけを実行するのでは、患者さんの生活や幸せには直結しません。地域医療の最終目標である「地域生活を支える医療」を実現するためには、それぞれのステージにおいて多職種が協働し、リハビリテーションを行うことが必要です。そして、リバビリテーションのベースには「栄養管理」があります。（リハビリテーション栄養については、こちらの記事をご覧ください。）

• 高齢者医療を戦略的に体系化することが必要

現在、脳卒中に対する大まかな治療の流れは体系化されています。一方、高齢化によって肺炎で入院する患者さんが増加しているにも関わらず、肺炎への対策はまだまだ確立されていません。今、肺炎をはじめとした高齢者医療を戦略的に体系化することが強く求められています。

では、実際に急性期リハや回復期リハでは肺炎に対してどのような対処をするべきなのでしょうか。

• 急性期リハ：薬物治療と併行して栄養管理やリハビリを実施

高齢化が進むなか、肺炎で入院する患者さんは増加し続けています。高齢者は予備力が低いため、適切な治療やリハビリを行わない場合、「生活」に戻れなくなってしまいます。患者さんが生活に戻るためには、薬物治療と併行して、栄養管理、口腔ケア、呼吸器リハ（呼吸機能を高めるリハビリ）、廃用症候群の予防を行うことが大切です。特に、口腔ケアは重要です。なぜなら、口のなかを清潔に保つことで「食べる」行動へ向かいやすくなるからです。

• 回復期リハ：専門職による栄養管理、嚥下リハビリ、口腔ケアなど

回復期リハでは、患者さんを引き受けた段階から、管理栄養士が栄養状態をチェックし、場合によっては重点的にかかわります。それと同時にリハの専門職が介入し、口から食事ができる状態を目標に嚥下リハビリを行います。さらに、歯科衛生士による口腔ケア、ST（言語聴覚士）による評価・リハビリを実施します。

次項では、長崎リハビリテーション病院の取り組みについてご説明します。

• 「病院らしくない病院」で生活に向かう意識を高める

回復期リハビリテーションを担う当院がもっとも大切にしているコンセプトは「病院らしくない病院」です。なぜなら、ここは「生活を再建する場所」だからです。病院らしくない空間をつくることによって、患者さんやご家族のなかに「生活に向かう」という意識が生まれると思います。

具体的には、昼間はパジャマではなく普段着に着替える、スタッフは白衣を着ない、近隣の住民も含め患者さん以外の方が積極的に出入りできる空間にする、といった工夫をしています。

• 環境整備とスタッフの自覚が必要

いかに生活を構築するかという意味では、環境整備とスタッフの自覚が求められます。そして、それらを維持するためにはそれ相応のマンパワーが必要です。

当院では、143床のベッドに対し、350名ほどの職員（通所リハビリ、訪問リハビリを含む）が実働しています。一方で、MRIや手術室などをなくすことで、回復期リハビリ病院としての機能に集中しました。急性期治療については、中心市街地にある強みを活かして、地域の他病院と連携をとっています。

もし、同じ病院内に急性期とそれ以外の病床がある場合には、明確にフロアを変え、生活感を出すことが必須です。それほどに回復期リハビリにおいて「生活」を意識することは大切なことなのです。