intensive care unit（ICU）における抗生物質の消費は、必要から来る必然的なものとして高い。入院日には約75%の患者が抗生物質を投与され、治療コースの一つ一つが耐性の拡大を促すリスクを伴う。「抗生物質を使用するたびに、ある程度の耐性が生じる；それは rutin（ rutin? ）の中で管理するのが難しい相互作用だ」とレオーネは語り、抗菌薬の適正使用（AMS）の重要性を強調した。
患者の病状の重大さがアプローチを決定づける。敗血症性ショックの場合には、血液培養を採取し、遅滞なく抗生物質療法を開始する必要がある。一方で敗血症の可能性が低い場合には、一時停止して感染が実際に存在するかどうかを確認する余地がある。「もし私の患者が敗血症ショックにある場合は直ちに開始すべきだが、敗血症の可能性が低い場合には待って、感染があるかどうか、あるいは感染がないことを確認するいくつかの検査を追加できる」と彼は説明した。
適切な投与量と投与法の確立
抗生物質が選択された後は、薬物動力学および薬力学のプロトコルが用量を導く。レオーネは、ICUで一般的に用いられるβ-ラクタム系の連続投与を、初回のボーラスの後の推奨投与法として強調した。目標は最小発育抑制濃度（MIC）の4〜10倍の濃度。
「現在、初回ボーラスの後は連続投与を好むのは、最初のボーラス、あるいは初めの24時間の間、腎機能に依存せず、患者ごとに腎機能と肝機能に応じて適応させることができるからだ」と彼は述べた。「感染源がコントロールされる限り、治療はいつも短くすることを好む。」
感染源をコントロールできる場合、治療期間は5日から7日を超えないようにするべきだ。感染源をコントロールできない場合には、より長いコースが必要になることがある。
Sometimes you are fighting to reduce use of antibiotics during the ICU stage but as the patient is discharged into a surgical or other unit, broad spectrum treatment is sometimes initiated and all the efforts you made during the ICU stage are destroyed
Marc Leone
レオーネの中心的な懸念は、ICUから手術病棟や他の病棟へ患者が退室した後に何が起こるかである。彼は、過度に広域スペクトラムの抗生物質が再開されることが多く、ICUチームの綿密な抗菌薬適正使用の努力が台無しになると警告した。『ICU段階で抗生物質の使用を減らす努力をしているにもかかわらず、患者が外科または別のユニットへ退室すると広域スペクトラム治療が開始され、ICU段階での努力が破壊されてしまうことがある。抗菌薬適正使用はICUの終わりで止まるべきではない。』
彼は、入院全体の過程を通じて治療を監視する専任のAMSチームを設置することを提唱しており、退院後も、患者が自宅に戻るかリハビリ施設へ移るかどうかに関わらず監視を続けるべきだと考えている。
病棟での診断課題
ICUで最も持続的な課題の一つは、感染と炎症を区別することだ。『ベッドサイドでの最初の課題は、炎症ではなく感染を抱える患者を特定することだが、それは真の課題である。良いバイオマーカーはまだ十分ではないからだ』とレオーネは語った。
彼は、C反応性タンパク質（CRP）とプロカルシトニン（PCT）を一般的に用いられるバイオマーカーとして挙げたが、いずれも重症治療における感染診断には理想的ではないと警告した。CRPは感度は高いが特異性が低く、原因に関係なく炎症反応に反応して上昇する。PCTは細菌感染に対してより特異的だが、初期診断には頼りすぎない方がよい—ただし動態に基づく早期の抗生物質中止を導く際には有用である可能性がある。将来的には、複数のバイオマーカーを組み合わせた解析が診断の正確さを改善するとレオーネは期待している。
病原体の特定と治療停止の判断
感染の原因となる細菌を迅速に同定することも極めて重要である。血液培養や呼吸器分泌物のサンプルは従来の標準法として残るが、迅速な診断検査が利用可能となり、はるかに早く正確な結果を提供できるようになっている。これらの検査は医療関連感染症に特に有用であり、最新の2026年Surviving Sepsis Campaignガイドラインにも推奨されている。1
これらのガイドラインは、病原体が特定された後には抗菌薬療法の積極的なデエスカレーション、すなわちスペクトラムを狭めることを強く推奨している。しかし現場での実践は依然として難しいとレオーネは認めた。『病原体を特定すると、その単一の細菌に対する治療スペクトラムに絞ることができるが、デエスカレーションのプロセスは現実には簡単ではない』と彼は述べた。
彼は28か国にまたがる前向きの多施設調査であるDIANA研究を指摘しており、デエスカレーションが実施されたのは患者のわずか16%であったと報告され、彼はこの数字を「恐ろしい」と表現した。最後の課題は、治療を完全に停止する時期を知ることであると彼は付け加えた。
プロフィール:
マルク・レオーネはエクシ＝マルセイユ大学の麻酔学・集中治療医学教授であり、フランス・マルセイユにあるNord大学病院の麻酔学・集中治療医学部門の部長を務める。彼の研究は敗血症、抗菌薬適正使用、バイオマーカー、血管作動薬の使用に焦点を当てている。彼は欧州集中治療医学会（ESICM）およびフランス麻酔・集中治療医学会（SFAR）の会員である。
参考文献:
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Critical Care Medicine. 2026;54(4). Also published in Intensive Care Medicine. DOI: 10.1007/s00134-026-08361-1
- Leone M, et al. ‘Antimicrobial de-escalation in the critically ill patient and assessment of clinical cure: the DIANA study.’ Intensive Care Medicine. 2020;46(7):1404–1417. DOI: 10.1007/s00134-020-06111-5
